凝血四項檢驗常見問題及處理方法

在血栓與止血檢驗的全過程中，實驗結果會受到諸多因素的影響。質量控制是保證實驗結果準確的重要措施。當實驗出現意想不到的結果時，應從各方面尋找原因，最后找到問題所在，通過改進措施，得到一個準確的結果。

　　

一、受檢狀態的影響

受檢者的狀態，如被測者生理變化、飲食改變、環境因素、服用藥物等引起變化，在采集血標本時若未注意到這些因素也會對結果做出錯誤判斷。

不同的藥物和某些生理狀況（如懷孕、情緒激動、劇烈運動）會對一些凝血結果造成影響。阿斯匹林、潘生丁和抵克利德等藥物能抑制血小板聚集，肝素和口服抗凝劑能抑制凝血機能。尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）等可進促纖溶功能。口服避孕藥會使血小板粘附功能、血小板聚集功能、纖維蛋白原、凝血酶原以及凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ因子活性明顯升高。劇烈運動和月經期纖溶活性明顯升高，高脂肪食物造成血脂升高可抑制纖溶活性。吸煙可使血小板聚集性明顯升高。飲酒可抑制血小板聚集性。劇烈運動或輸注腎上腺素時，Ⅷ因子活性會快速上升。因此，當出現一些意想不到的結果時，應考慮是否有以上因素的影響。

　　

二、標本的采集

1. 確認病人的姓名，采血管上應注明病人的姓名，同檢驗申請單核對，避免張冠李帶。
2. 受檢者必須在休息狀態下，并且在早餐前采血，對于觀察療效和預防臨床出血病人的監測最好在同一條件下采血。
3. 采集血液必須用塑料或硅化的玻璃注射器，避免凝血因子激活，最好使用雙筒注射器采血，禁用血氣用的注射器。
4. 針頭必須采用21號（外徑0.8mm）以上，兒童可用23號。
5. 止血帶不應扎得過緊，最好不要超過5分鐘。
6. 采血人員應技術熟練，“一針見血”，以防組織損傷，由于外源性凝血因子進入針管，會使凝血因子激活，可造成PT和APTT時間縮短。取血時，拉針的速度要慢并且均勻，使血液平穩地進入注射器，防止氣泡產生。泡沫的產生可使纖維蛋白原，因子V和因子Ⅶ變性。
7. 迅速將血液與抗凝劑輕輕的顛倒混勻，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白。
8. 采集后的血液應放在加塞子的試管內，因為未加塞子的試管會使血液中的CO2丟失，PH升高，使PT和APTT時間延長。
9. 分離血漿時用塑料吸頭移取，并盛放在塑料管內。因玻璃表面能激活凝血過程，從而使凝血時間縮短。

總之，實驗人員采血最好，因為他們知道采血的注意事項，也能盡量縮短采血后至實驗前標本放置的時間。

　　

三、標本的制備

1. 采血之后血液在室溫放置時間不能超過2小時。
2. 全血貯存在4-10℃不超過2小時，最好在1小時內分離血漿，-20℃可保存2周，-80℃可保存18個月，冷凍血漿中的凝血因子在越低溫度下越穩定。
3. 如果檢測冷凍血漿，必須在37℃水浴中快速溶解，冷凍過的血漿不能再次冷凍。冷凍血漿融化時，不能在室溫中讓其自然融化，這樣會使纖維蛋白原析出和凝血因子消耗。
4. 溶血標本可造成PT和APTT輕微縮短。
5. 血漿制備，血樣應在2000-2500g離心10-15分鐘。

　　

四、抗凝劑

1. 標本應采集在含有枸櫞酸鈉（109mmol/L）抗凝劑的試管內，抗凝劑與血的比例應為1：9，混勻要充分。
2. 應準確把握抗凝劑的濃度。即Na3C6H5O7.2H2O為3.2％，Na3C6H5O7.5H2O為3.8％。
3. 當Hct>0.55或Hct<0.25時，務必用MacGann推薦的公式計算抗凝劑的用量，抗凝劑的用量（ml）＝0.00185×全血量（ml）×〔1-Hct（%）〕，否則結果不可信，Hct低可使PT和APTT凝固時間縮短，Hct高可使PT和APTT凝固時間延長。
4. 如果自配抗凝劑，枸櫞酸鈉應為基準試劑或分析純試劑。
5. 抗凝劑＋抗聚劑：通常選用CTAD液，成份：枸櫞酸鈉0.11mol/L，茶堿15mmol/L，腺苷3.7mmol/L，潘生丁0.198mmo1/L.優點：采血后血小板很少活化，且保存時間可超過15小時。
6. 抗凝劑＋抗纖溶劑：在溶栓治療的實驗室監測中，若用常用抗凝劑會使纖溶系統持續激活，可使纖維蛋白原及其降解產物（FDP）的定量比現差異。應該使用“抗凝劑十抗纖溶劑”的抗凝劑，抗纖溶劑可選用抑肽酶，它可以抑制激肽釋放酶，胰蛋白酶，糜蛋白酶、凝血因子和纖溶活性，能精確測定纖維蛋白原，但會引起凝血酶時間的延長。

　　

五、試劑

1. 蒸餾水：使用重蒸水比用去離子水好，蒸餾水的PH為6.0-7.0.水質不能有混濁，應無菌，無Ca2+、無致熱源。
2. 有保護劑、抗生素、抗體或其它添加劑的水不能用于溶劑試劑。
3. 復溶后的試劑，不用時應加蓋子，儲存在2-8℃，APTT和FIB均不要冷凍保存。冬天運輸時，注意防凍。
4. 稀釋倍數要準確，并標明復溶或開瓶時間。復溶后在冰箱中貯存時間不能過長，國產試劑最長7天，復溶試劑需用幾天的，不應在預溫槽中放置時間過長，最好取出部分試劑，剩余即放回冰箱內冷藏。
5. 試劑與質控品均應在有效期內使用。
6. 溶解試劑時不能劇烈振搖，防止產生氣溶膠。

　　

六、操作

1. 檢查所有試劑和緩沖液是否有沉淀、污染等問題，發現異常情況應及時更換。
2. 更換不同廠家或同一廠家不同批號的試劑時，使用之前必須重新進行定標，這一點必須切記！
3. 檢查孵育或溫度設置是否正常。
4. 血漿標本和試劑在37℃預溫時間均不應超過10分鐘，否則會使凝固時間延長。
5. 在操作時，血漿和試劑均應預溫，若預溫時間不足可導致凝固時問延長。因此在操作時，應仔細閱讀試劑盒使用說明書。
6. 每次測定之前，第一管最好放上參比血漿或質控血漿，以確保檢測結果的準確性。
7. 最佳激活時間，指試劑與血漿標本相互作用的時間，目的是使凝血標準激活，APTT在操作時，血漿與試劑應先預溫后再加CaCl2，不然凝固時間延長。
8. 每一樣本需做雙份測定，其重復性應在1秒以內，否則需重新測定。
9. 在測試時，標本中如出現凝塊，無論該凝塊多么小，均影響實驗結果。
10. 加樣要準確，不能有氣泡產生。

　　

七、儀器

1. 大多數血凝儀開機20分鐘才能達到平衡，檢測室的溫度應保持在37±1℃。由于凝血試驗屬于酶促反應，最適溫度為37℃，溫度過高可導致凝固時間縮短，溫度過低可導致凝固時間延長。
2. 儀器不同，采用的方法不同，測定結果有差異。
3. 每臺儀器上使用的凝血活酶試劑都應有特定的ISI值，而不應使用廠商標定的ISI值。重新標定ISI值的做法是購買標定INR的凍干血漿，然后在自己所用的儀器上再標定凝血活酶試劑的ISI值，這樣才能使病人INR的結果具有可比性和可信性。
4. 光學法在測量血凝試驗時，若存在溶血、黃疸和乳糜血會影響實驗結果。而采用磁珠法測量時可避免上述因素的影響。
5. 在測量FIB時，應使用Clauss法，不應使用凝血酶原時間（PT）衍生纖維蛋白原的方法。
6. 使用新鮮混合血漿校正儀器時，其定值要直接或間接溯源至國際標準。
7. 儀器的質量準確度：PT、APTT：均值士15%，FIB：均值土25%.精密度：批內，PT<2%，APTT<3%，FIB<5%；批間，PT<3%，APTT<3%，FIB<7%；日間，PT<4%，APTT<5%，FIB<7%。
8. 保持機械和光學部件清潔，確保儀器處于良好的運行狀態。
9. 儀器的安裝環境應防熱、防塵、防震、防腐蝕、防潮濕和遠離磁場，相對濕度＜80%，最適溫度15-30℃，電壓220±10V.因為這些因素均能影響儀器的運行狀態或影響儀器的光學信號而影響測定。
10. 儀器的調試與校正與儀器匹配的校正液，合理的校正點及校正參數，校正后的參數不能隨意更改。在儀器投入使用前搬動、更換部件維修、質控漂移找不出別的原因時，及時校正儀器，這樣才能確保儀器的準確性，檢測結果才能得到保證。
11. 參數的設置要準確、合理。如試劑量、樣本量、孵育時間、激活時間、反應溫度這些都會影響結果的準確性。
12. 儀器的質量準確度：PT、APTT均值±15%，FIB均值±25%.精密度：批內PT＜2%，APTT＜3%，FIB＜5%；批間PT＜3%，APTT＜3%，FIB＜6%；日間PT＜4%，APTT＜5%，FIB＜7%，攜帶污染率等指標要符合要求。
13. 及時正確地保養和維修儀器定時測試和校正儀器的性能。如溫度、波長，特別是對光源燈要定期檢查、校正，避免因光源燈光學性能衰減對測定的影響。

　　

八、用品

1. 試驗時應使用清潔的，刻度合適的樣品分配器和一次性槍頭。
2. 各種用品均應使用硅化的玻璃器皿或塑料制品，以免激活凝血過程，從而使許多試驗結果受影響。
3. 使用的磁珠不能有油膩和磁性。
4. 磁珠應使用廠家規定型號的珠子，珠子直徑大小不同，可導致錯誤的結果
5. 反應杯必須清潔，無任何損壞，正確放置。

　　

九、質控品

1. 質控品是用來監測試劑質量及檢測儀器的準確性，而不能用來控制樣本的采集、處理和貯存。
2. 建立實驗室自己的質控范圍，要求測定質控血漿20次，計算均值、標準差和變異系數。

　　

十、參考區間

1. 凝血試驗并沒有正常區間，如果要判斷一個PT或APTT是否正常，要求與“正常對照”值做比較，大于或小于“正常對照”某個數值才算異常。
2. 自備正常對照血漿：要求30份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態下抽血。標本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，冷凍于-80℃備用或冷凍干燥。每個工作日，取一份對照血漿，重復測定3次，取平均值，作為當天正常對照值。報告結果時，應附當天正常對照值。
3. 建立參考區間
   用于建立參考區間標本來源同正常對照血漿；應特別注意的是，建立的參考區間只能適用于同一批號，同一批正常人血漿，同一儀器檢測的結果。如果更換試劑批號，則應另外建立參考區間。